Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement en tout ou partie des prestations non remboursées par la Sécurité sociale (exemples : l’ostéopathie ou certains vaccins). Elle réduit donc vos dépenses. Nous vous exposons les règles à connaître.
En général, les assureurs proposent 3 niveaux de couverture : une de base, une autre plus étendue (qui va au-delà des dépenses courantes) et une plus complète.
Nous présentons ici le remboursement d’une mutuelle à travers le contrat dit « responsable ». Ce contrat est celui qui est le plus couramment commercialisé.
Que rembourse la complémentaire santé (mutuelle) ?
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
- Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
- Dépenses non remboursées par l'Assurance maladie.
Contrat dit responsable
Honoraires du médecin
Dans le cadre des honoraires du médecin, le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge.
Cependant, le contrat responsable ne prend pas en charge :
- La participation forfaitaire de 2 €
- Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins ne sont pas obligatoirement pris en charge.
Exemple
Vous consultez un médecin généraliste (secteur 1). Vous vous acquittez d’un montant de 30 €.
Le montant remboursé par l’Assurance maladie après la déduction du forfait de 2 € est de 19 €.
Ainsi, si vous n’avez pas de complémentaire santé, le reste à charge est de 11 € (30 € - 19 €).
Avec une complémentaire santé responsable, la mutuelle prend en charge 30 % de 30 € soit 9 €.
Au total, il reste donc à votre charge 2 € (participation forfaitaire non remboursable).
Médicaments
Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur remboursés à 65 %.
En revanche, les franchises médicales laissées à votre charge pour les médicaments ne sont pas prises en charge.
Le montant de la franchise est plafonné à 70 €par an et par personne.
Forfait journalier hospitalier
Le contrat prend en charge 100 % du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée.
En revanche, il ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisé dans un établissement ou centre hospitalier.
Optique (équipement 100 % santé)
Verres simples et monture
Le prix limite de vente (PLV) est de 42,50 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.
Il n’y a donc pas de reste à charge.
Verres progressifs et monture
Le prix limite de vente (PLV) est de 90 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.
Il n’y a donc pas de reste à charge.
Dentaire
Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins dentaires courants (consultations, et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries).
Aides auditives (équipement 100 % santé)
Le prix limite de vente est de 950 €.
La base de remboursement de l’Assurance maladie est de 400 € pour un remboursement de 60 % c’est-à-dire de 240 €.
La mutuelle rembourse 40 % de la base remboursement de l’Assurance maladie soit 160 € ainsi que le dépassement dans la limite du prix limite de vente de 950 €.
Ainsi, il n’y a pas de reste à charge.
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de l'Unocam.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de l'Unocam.
En savoir plus sur les autres prestations des mutuelles
La mutuelle peut aussi proposer des services d’assistance (exemples : assistance téléphonique, plateforme de conseils santé, service d'information, aide-ménagère, garde-malade, garde d'enfants, soutien scolaire, garde d'animaux, rapatriement).
Qui peut bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle)
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et peut également souscrire au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Les personnes à faibles ressources peuvent bénéficier sous certaines conditions de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Comment bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
Le bénéfice d’une complémentaire santé (mutuelle) peut se faire à titre individuel ou collectif.
À titre collectif
Vous pouvez dans certains cas être obligé d’adhérer à une assurance collective en intégrant un contrat de groupe par l’intermédiaire de votre employeur (entreprise ou association). Cette adhésion peut être obligatoire.
À titre individuel
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
- Mutuelle
- Compagnie d'assurance
- Institution de prévoyance
- Établissement bancaire.
Quel est le coût d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
- Niveau de couverture choisi
- Âge
- Statut (salarié ou non salarié)
- Lieu d'habitation.
Comment renouveler la complémentaire santé (mutuelle) ?
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).
Comment résilier la complémentaire santé (mutuelle) ?
Il faut se reporter aux conditions générales.
La plupart des contrats d’assurance complémentaire santé sont des contrats annuels tacitement reconductibles.
Ces contrats peuvent être résiliés à la 1ère échéance annuelle ou à tout moment après un an de contrat.
L’assureur est tenu de rappeler, avec l'avis d'échéance, la date limite à laquelle il est possible de dénoncer la reconduction automatique du contrat.
On peut résilier librement son contrat d’assurance complémentaire santé souscrit à titre individuel, à tout moment après un an d’engagement.
Source : Service-Public.gouv.fr (Direction de l'information légale et administrative). Réutilisée sous Licence Ouverte (Etalab). Ce site est indépendant et n'est pas édité par l'administration.
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